ОМС в 2021 году: что нужно знать застрахованным

Об изменениях, предусмотренных Программой обязательного медицинского страхования на 2021 год, рассказала генеральный директор страховой медицинской компании «Сахамедстрах» Галина Варфоломеева.

- Галина Дионисьевна, каковы главные преобразования в системе обязательного медицинского страхования?

- В конце прошлого года предпринят целый ряд нововведений как на законодательном уровне, так и в части профильных федеральных и республиканских органов исполнительной власти.

Основные изменения произошли в порядке получения бесплатной специализированной высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных клиниках. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования с 2021 года взял на себя полномочия страховщика перед федеральными медицинскими организациями, в части специализированной плановой медицинской помощи в круглосуточном стационаре и специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара. Министерством здравоохранения Российской Федерации в декабре 2020 года утвержден порядок направления в федеральные медицинские организации. Пациенты с любого региона РФ могут получить специализированную помощь в условиях дневного и круглосуточного стационара в федеральных медицинских организациях после согласования направления с лечащим врачом. С 1 января 2021 года пациент может получить направление на лечение в федеральном медцентре только в следующих случаях:

- при нетипичном течении заболевания и (или) отсутствииэффекта от проводимого лечения;

- необходимости применения методов лечения, недоступных в региональных клиниках;

- высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличии коморбидных заболеваний (коморбидность – состояние, при котором у пациента имеется два или более хронических заболевания, патогенетически связанных между собой, возникающих одновременно. Проще говоря – это тяжелый пациент с множеством болезней, лечение которых может быть затруднено взаимоисключающими требованиями к контролю разных заболеваний – прим. корр);

- необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств в случаях, описанных в предыдущих трех пунктах;

- необходимости дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовки у больных с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего хирургического лечения; необходимости повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации.

Также в 2021 году стала масштабнее и профилактическая медицинская помощь. Так, в диспансеризацию, например, включена ранняя диагностика сахарного диабета. Увеличены объемы онкологической медпомощи в дневных и круглосуточных стационарах. Кроме того, с 2021 года система ОМС предусматривает тестирование на выявление COVID-19.

- А якутяне по-прежнему могут рассчитывать на бесплатное получение медуслуг по полису ОМС, даже находясь в другом регионе?

- Согласно Закону «Об обязательном медицинском страховании в РФ» страховой медицинский полис действует на всей территории России. Однако следует помнить, что действует он в объеме, установленном Базовой программой ОМС, в которую включена помощь при заболеваниях и состояниях всех органов и систем, включая и стоматологию, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, ВИЧ/СПИД, туберкулеза, психических расстройств.

То есть нужно понимать, что, находясь за пределами территории страхования (в другом регионе), помощь по полису ОМС можно получить в случае острого или неотложного состояния, а также обострения хронического заболевания, когда лечение откладывать нельзя.

- Объясните, каким образом формируются финансовые средства системы ОМС?

- Страховые взносы за трудоустроенного гражданина производит работодатель, за остальные категории – региональный орган исполнительной власти. Все платежи консолидируются в территориальных фондах ОМС и далее уже поступают в страховые медицинские организации, которые собственно и оплачивают счета лечебных учреждений на оказанную медицинскую помощь. Напомню, государство гарантирует всем проживающим в России лицам равные возможности в получении определенного Программой ОМС объема бесплатной медицинской помощи.

- Система здравоохранения в целом и ОМС в частности в последние годы претерпевает значительные изменения. Трансформируется и роль страховых медицинских организаций. В чем она заключается в настоящее время?

- Миссией страховых медицинских компаний является защита прав застрахованных при получении бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС, собственно, это то, для чего и создавалось данное звено системы. А реализуется она путем информирования, консультирования, сопровождения пациентов и проведения экспертиз оказанных услуг.

Для ее реализации мы методично совершенствуем деятельность страховых представителей, стремясь к тому, чтобы они стали верными и надежными помощниками застрахованным при получении медпомощи.

Человек, обращаясь в Единый контакт-центр, в любой момент может получить исчерпывающую помощь и содействие, начиная с вопросов общего характера, медицинского, лекарственного обеспечения, соблюдения прав и качества. Напомню номер Единого контакт-центра здравоохранения РС(Я) - 8-800-100-14-03.

В целом отмечу, что в настоящих условиях, когда происходит экстренная перестройка всей системы здравоохранения, вызванной пандемией, роль страховых медицинских организаций существенно возрастает и обретает особую значимость.

Лицензия АО «СМК «Сахамедстрах» ОС №2873 – 01 от 09 ноября 2016 года